domingo, 28 de octubre de 2018

Condena a la entidad aseguradora a abonar a la empresa gestora que prestó el servicio médico privado la correspondiente indemnización, conforme a las tarifas privadas, al ser un paciente privado al amparo del seguro médico que tenía



A) La sentencia de la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo, de 11 de abril de 2018 2018, nº 209/2018, rec. 2942/2015, condena a la entidad aseguradora a abonar a la empresa gestora que prestó el servicio médico privado la correspondiente indemnización. La cantidad a abonar no se corresponde con las tarifas públicas de prestación del servicio en la sanidad pública. El paciente no acudió al hospital como usuario de la red pública de la seguridad social, sino como un paciente privado al amparo del seguro médico que tenía.

B) HECHOS: Entre el 29 de agosto y el 6 de septiembre de 2010, se prestaron servicios médicos al paciente Lucio, de nacionalidad holandesa, en el hospital de Denia, gestionado por la empresa Gestitursa Levante S.L. (en adelante, Gestitursa). Tales servicios dieron lugar a una factura por importe de 43.428,15 euros.

El Sr. Lucio tenía concertado en esas fechas un seguro privado con la compañía holandesa de seguros médicos Menzis, representada en España por ANWB Real Touring Club de los Países Bajos (en adelante, ANWB). Gestitursa formuló una demanda contra ANWB, en la que solicitaba que se la condenara al pago de 19.718,13 euros (diferencia entre el total facturado y la cantidad abonada extrajudicialmente por la demandada, 21.149,34 euros), más sus intereses legales.

La compañía de seguros se opuso, al considerar que su cobertura era de carácter público, equivalente a la del sistema sanitario holandés, por lo que únicamente debía abonar el precio correspondiente a las tarifas públicas, que coincide con la suma pagada extrajudicialmente. 


C) MOTIVOS DEL RECURSO: Se aduce la infracción de los arts. 14 y 19 del Reglamento (CE) 883/2004, del Parlamento Europeo y del Consejo, de 29 de abril de 2004, sobre la coordinación de los sistemas de seguridad social.

En su desarrollo, se dice, resumidamente, que el paciente cuyos gastos de atención médica se reclaman era privado (en el sentido de no acogido a un sistema de cobertura pública o seguridad social), ya que no se aportó al hospital la tarjeta sanitaria europea (TSE), sino una póliza de seguro de asistencia sanitaria concertada con una compañía de seguros. Por lo que resulta aplicable el art. 83 de la Ley General de Sanidad, que permite a los organismos públicos sanitarios la reclamación de los gastos de asistencia a un paciente a los terceros obligados al pago, en este caso, la compañía de seguros.

Igualmente, se alega infracción del art. 35 del Reglamento (CE) 883/2004, del Parlamento Europeo y del Consejo, de 29 de abril de 2004, sobre la coordinación de los sistemas de seguridad social, y de los arts. 5 y 25 del Reglamento (CE) 987/2009, del Parlamento Europeo y del Consejo, de 16 de septiembre de 2009, por el que se adoptan las normas de aplicación del Reglamento 883/2004. Porque la sentencia recurrida no ha tenido en cuenta que no se acreditó la cobertura del paciente con cargo a la sanidad pública, ya que ni se aportó la tarjeta sanitaria europea (TSE) ni se solicitó el certificado provisional sustitutorio.

D) La coexistencia de cobertura sanitaria pública de los ciudadanos del Espacio Económico Europeo y Suiza en el extranjero con la posibilidad de cobertura privada a través de seguros de salud.

1º) La Unión Europea establece una serie de normas comunes que protegen los derechos de seguridad social (inclusive la asistencia sanitaria) de sus ciudadanos cuando se desplazan por el Espacio Económico Europeo (los veintiocho países miembros de la UE más Islandia, Liechtenstein y Noruega) y Suiza. Las normas sobre coordinación de la seguridad social no reemplazan a los regímenes nacionales por un régimen europeo único, sino que cada país decide según su legislación nacional quién está asegurado, qué prestaciones percibe y qué requisitos debe cumplir. Estas normas que, en lo que ahora importa, protegen a los nacionales de los países indicados que estén o hayan estado asegurados en uno de ellos, se rigen por los siguientes principios: (i) Sólo se puede estar cubierto por la normativa de un país a la vez, de modo que sólo se cotiza en un país. (ii) Cada asegurado tiene los mismos derechos y obligaciones que los nacionales del país donde esté cubierto: principio de igualdad de trato o no discriminación. (iii) Cuando se solicita una prestación, deben contabilizarse, en su caso, los periodos anteriores de seguro, trabajo o residencia en otros países. (iv) En general, si se tiene derecho a una prestación en metálico en un país, puede seguir percibiéndose, aunque se resida en otro: principio de exportabilidad.

En las fechas en que se prestaron los servicios sanitarios cuyo cobro se pretende regía el Reglamento (CE) n° 883/2004 del Parlamento Europeo (EDL 2004/44997) y del Consejo, de 29 de abril de 2004, sobre la coordinación de los sistemas de seguridad social, y el Reglamento (CE) nº 987/2009 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 16 de septiembre de 2009, por el que se adoptan las normas de aplicación del Reglamento (CE) no 883/2004. Pero debe tenerse en cuenta que tales Reglamentos no sustituyen a los sistemas nacionales por un sistema único europeo.

3º) Los Reglamentos reconocen las denominadas prestaciones de enfermedad en especie, que incluyen la asistencia sanitaria, los tratamientos médicos, los medicamentos y hospitalizaciones, algunas prestaciones para personas dependientes, así como pagos directos destinados a reembolsar sus gastos. Tales prestaciones se conceden de acuerdo con la legislación del país en el que reside o se encuentra temporalmente el paciente, como si estuviera asegurado en ese país.

Para garantizar estos derechos, se expide a los ciudadanos europeos que se desplazan dentro del Espacio Económico Europeo (es decir, la Unión Europea, Noruega, Islandia y Liechtenstein) y Suiza, por motivos privados, profesionales o de estudios, un documento denominado tarjeta sanitaria europea (TSE), con la finalidad de simplificar el procedimiento en caso de necesitarse asistencia sanitaria durante una estancia temporal en uno de estos países. Todos los Estados miembros deben emitir y distribuir la TSE en su territorio.

4º) En el caso de los Países Bajos, sus nacionales y residentes están obligados por ley (Ley del Seguro de Asistencia Sanitaria de 2005, que entró en vigor el 1 de enero de 2006) a contratar un seguro de salud básico con alguna de las compañías de seguros privadas que están autorizadas por los poderes públicos. Según la propia Ley del Seguro de Asistencia Sanitaria, esta supervisión pública no priva a las compañías de seguros de su carácter privado, ni obsta a que las pólizas de seguro médico sean contratos de derecho privado. No obstante, el aseguramiento obligatorio da derecho a la obtención de la TSE.

5º) Junto a la cobertura por un régimen sanitario público, debe tenerse en cuenta que un extranjero puede estar cubierto por una póliza de seguro de asistencia sanitaria, obligatorio o voluntario, como sucedió en este caso, en que el Sr. Lucio fue atendido en función de un seguro de viaje. Es decir, el título en que basó la prestación sanitaria que se le prestó no fue la TSE, sino el seguro de viaje. En cuyo supuesto, y dado que los servicios se prestaron en España, se aplica la legislación española, por lo que debe tenerse en cuenta lo dispuesto en el art. 83 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, conforme al cual:

a) Los ingresos procedentes de la asistencia sanitaria en los supuestos de seguros obligatorios especiales y en todos aquellos supuestos, asegurados o no, en que aparezca un tercero obligado al pago, tendrán la condición de ingresos propios del Servicio de Salud correspondiente. Los gastos inherentes a la prestación de tales servicios no se financiarán con los ingresos de la Seguridad Social. En ningún caso estos ingresos podrán revertir en aquellos que intervinieron en la atención a estos pacientes.

b) A estos efectos, las Administraciones Públicas que hubieran atendido sanitariamente a los usuarios en tales supuestos tendrán derecho a reclamar del tercero responsable el coste de los servicios prestados.

Previsión legal que, en caso de existencia de un seguro de asistencia sanitaria, ha de ser puesta en relación con el art. 105 de la Ley de Contrato de Seguro, que establece que: “Cuando el riesgo asegurado sea la enfermedad, el asegurador podrá obligarse, dentro de los límites de la póliza, en caso de siniestro, al pago de ciertas sumas y de los gastos de asistencia médica y farmacéutica. Si el asegurador asume directamente la prestación de los servicios médicos y quirúrgicos, la realización de tales servicios se efectuará dentro de los límites y condiciones que las disposiciones reglamentarias determinan”.

E) Aplicación al caso de la legislación expuesta:

1º) Según la propia declaración de hechos probados contenida en la sentencia recurrida, el Sr. Lucio no presentó en ningún momento en el hospital la tarjeta sanitaria europea (TSE); no acudió al hospital como usuario de la red pública de la seguridad social, sino como un paciente privado; y desde el primer momento manifestó que tenía una póliza de seguro médico.

2º) En consecuencia, en contra de lo concluido por la Audiencia Provincial, no cabe considerar que el Sr. Lucio recibiera la prestación sanitaria en el ámbito del sistema de cobertura público europeo, sino que, por el contrario, acudió al hospital como paciente privado, amparado por una póliza de seguro sanitario privada y recibió una prestación asistencial de dicha naturaleza, para cuyo cobro, hasta el límite cubierto en la póliza, el hospital tiene las acciones previstas en los arts. 83 de la Ley General de Sanidad y 105 de la Ley de Contrato de Seguro.

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Derecho a reclamar una indemnización a una auditora de cuentas por responsabilidad por incumplimiento contractual y actuación profesional negligente según el Tribunal Supremo


A) La sentencia de la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo, sec. 1ª,  de fecha 21 de septiembre de 2018, nº 520/2018, rec. 816/2015, declara la responsabilidad por incumplimiento contractual de una empresa de auditoria de las cuentas de una empresa, y condena a la empresa de auditoria al abono de una indemnización de dos millones doscientos mil euros (2.200.000 euros) por los daños y perjuicios como consecuencia de su actuación profesional negligente en un contrato de auditoria.

Se considera acreditada la relación causal entre la acción ilícita y el daño producido, por incumplimiento de la “lex artis”, cuando una empresa auditora a pesar de las irregularidades detectadas emite informes completamente favorables y sin salvedades, debiendo responder por tal actuar. El hecho de que el deber legal de formular las cuentas anuales corresponda a los administradores no comporta, según las propias normas técnicas de auditoría, la exoneración del auditor de efectuar las verificaciones oportunas que permitan detectar la existencia de irregularidades.

B) ANTECEDENTES: Con fecha 19 de diciembre de 2012, la entidad demandante, formuló una demanda contra la entidad KPMG Auditores S.L. y don Sergio. En dicha demanda solicitaba que se declarara el incumplimiento contractual de los demandados con relación al contrato de auditoría suscrito el 14 de diciembre de 2007 y prorrogado para los ejercicios fiscales sucesivos hasta el ejercicio de 2010. También solicitaba su condena al pago de una indemnización por daños y perjuicios por importe de 2.753.000 euros.

La parte demanda se opuso. Alegó que no se había producido el incumplimiento de sus obligaciones contractuales y legales, y que la indemnización solicitada carecía de fundamento.

La sentencia de primera instancia, desestimó la demanda.

Interpuesto recurso de apelación por la demandante, la sentencia de la audiencia lo estimó en parte, de forma que revocó la sentencia de primera instancia y fijó la indemnización de los daños ocasionados en 2.200.000 euros.

C) En primer lugar, hay que señalar que la sentencia recurrida aplica correctamente los criterios de imputación causal a los auditores , siguiendo la doctrina de la Sala de lo Civil contenida en la Sentencia del TS 338/2012, de 7 de junio , y las sentencias allí citadas, al tener en cuenta la regla de la causalidad alternativa, por la que se considera que cada actividad que baste por sí para causar un daño, lo ha causado en la medida correspondiente a tal probabilidad.

En este plano de fijación del nexo causal entre el comportamiento y el daño determinante de la responsabilidad civil, conforme a los hechos acreditados en la instancia, la Audiencia declara que tanto el diseño de los procedimientos de auditoría aplicados para la detección de irregularidades y errores significativos en las cuentas anuales objeto de la presente litis, como los propios informes emitidos por la entidad demandada, fundados en datos no debidamente contrastados, fueron elementos idóneos para producir un perjuicio patrimonial a la entidad auditada. Causalidad que la sentencia recurrida, conforme a la jurisprudencia citada de esta sala, desarrolla correctamente en el plano de su relevancia jurídica al acudir a juicios de probabilidad formados con la valoración de los demás antecedentes causales y de otros criterios, entre ellos, el que ofrece la consideración del bien protegido por la norma cuya infracción atribuya antijuricidad al comportamiento fuente u origen de responsabilidad (fundamento de derecho decimonoveno de la sentencia recurrida).

En este sentido, baste señalar que la sentencia recurrida (fundamentos de derecho decimocuarto y decimoséptimo), tras analizar la normativa aplicable a esta relación contractual de prestación de servicios profesionales de auditoría, destaca los numerosos y reiterados incumplimientos de la lex artis por la entidad demandada. Entre otros: la ausencia de comprobación de la necesaria coincidencia formal entre los originales y las copias de los albaranes examinados; la falta de cotejo con sus correspondientes facturas; la ausencia de comprobación de la cantidad o número de unidades de los productos; la expedición de facturas y entrega de mercancías a clientes distintos a los que figuran en los albaranes; la inadvertencia de las notables diferencias en los estados contables de la empresa (particularmente las relativas a «facturas pendientes de emitir» e «ingresos anticipados»); así como de la falta de fiabilidad de la aplicación informática de gestión de cuentas de la empresa. La sentencia recurrida (en el fundamento de derecho vigésimo) también considera acreditada la causalidad, con relación a la extensión y fijación de la correspondiente indemnización, desde una valoración crítica de los diferentes informes periciales aportados por las partes.

D) En segundo lugar, con relación a las dos cuestiones que los recurrentes plantean en contra de la apreciación del nexo causal, la crisis económica y la responsabilidad de los socios, hay que señalar que, de acuerdo con los hechos acreditados en la instancia, carecen de fundamento.

1º) Así, no es cierto que la sentencia recurrida no haya tenido en cuenta la incidencia de la crisis económica en la producción del daño, extremo que los recurrentes extraen de las referencias al «entorno económico» del informe de parte «Accuracy» que presentaron, pues dicho informe pericial, junto con los demás aportados y sus correspondientes datos, fueron objeto de valoración crítica por la sentencia recurrida. Pero además, a mayor abundamiento hay que señalar, en contra de lo alegado por los recurrentes, que su auditoría comenzó con las cuentas anuales del año 2007, momento anterior a la incidencia de la crisis económica; y que, precisamente, durante los ejercicios 2011, 2012 y 2013, periodo álgido de la citada crisis, la situación económica de la empresa, revisada ya por un nuevo auditor, mejoró ostensiblemente. Todo ello, sin contar con las contradicciones en que incurren los recurrentes, pues con relación a los datos del resultado operativo de la empresa (EBIT), tomados del citado informe «Accuracy», reconocen que dicho resultado se recuperó en 2008, por una mejora del margen bruto, manteniéndose estable en los ejercicios 2009 y 2010.

2º) Además, tampoco es cierto que la sentencia recurrida no analice la incidencia del comportamiento de los socios en la apreciación del nexo causal, ni que declare que los administradores ocultaron de forma dolosa información que afectaba al resultado del trabajo de los auditores. Por el contrario, la sentencia recurrida no tiene por acreditado que los administradores fueran plenamente conscientes de las irregularidades contables de su directora financiera. Si bien les reprocha la falta de medidas preventivas para evitar disfunciones en la organización interna de la empresa y prevenir comportamientos irregulares de sus empleados (fundamento de derecho decimoséptimo), lo cierto es que para la sentencia recurrida dicho comportamiento de los administradores no produjo una quiebra del nexo causal apta para liberar de responsabilidad a la empresa auditora, conforme a la diligencia requerida por la índole del cometido asumido y las normas de distinto rango que la disciplinan (fundamentos de derecho decimoséptimo y vigésimo).

En esta línea, tal y como señala la sentencia recurrida, el hecho de que el deber legal de formular las cuentas anuales corresponda a los administradores no comporta, según las propias normas técnicas de auditoría, la exoneración del auditor de efectuar las verificaciones oportunas que permitan detectar la existencia de irregularidades. En el presente caso, hay que recordar que la empresa auditora, pese a las irregularidades que presentaba la documentación de la empresa, emitió los cuatro informes del periodo de 2007 a 2010, completamente favorables o limpios, esto es, sin salvedades relevantes. Por último, el hecho de que los socios y administradores coincidan en las mismas personas de la empresa auditada, caso frecuente en las pequeñas y medianas empresas, tampoco comporta, por sí solo, que la empresa auditora quede eximida de su responsabilidad profesional.

E) Los recurrentes en el motivo segundo del recurso de casación denuncian la infracción del art. 127 LSA y del art. 225 LSC, en relación con el art. 1101 CC y de la jurisprudencia que lo interpreta. Literalmente alegan que la sentencia recurrida «no extrae consecuencias del incumplimiento de los deberes de los administradores y su valoración como elemento generador del daño». En síntesis, argumentan que los demandantes, dueños y administradores de la empresa auditada, plantean la presente reclamación para evitar su responsabilidad en la producción del daño, fraude que ha pasado inadvertido en la sentencia recurrida.

Pero la denuncia que los auditores recurrente realizan con relación al incumplimiento de las propias obligaciones de los administradores de la sociedad resultan vagas e imprecisas, pues se fundamentan en los deberes generales de información y diligencia que atañen a los administradores, sin identificar o concretar, en ningún momento, la incidencia real de dichos incumplimientos en la producción y determinación del daño, que fuera relevante, a su vez, para eximirles de su responsabilidad como empresa auditora, en atención a los hechos acreditados en la instancia.

La sentencia recurrida no tiene por acreditado que los demandantes tuvieran un previo y pleno conocimiento de las irregularidades cometidas por su directora financiera. Y cuando lo tuvieron tras el incidente de 25 de julio de 2011, esto es, con posterioridad a la emisión del informe de la auditoría de 2010, el administrador solidario de la empresa envió un correo electrónico al responsable de la empresa auditora para comunicarle las posibles irregularidades que en aquel momento se habían empezado a detectar.

A su vez, la sentencia recurrida, con base en los antecedentes acreditados en la instancia, y de acuerdo con la jurisprudencia de esta sala sobre los criterios de imputación causal de los auditores, declara, en suma, que la negligente actuación de la empresa auditora fue idónea para producir, por sí sola, un perjuicio patrimonial a la entidad auditada.

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