martes, 25 de diciembre de 2018

La cuantificación de la indemnización por incapacidad permanente en función de los puntos que conforme al baremo de accidentes de tráfico se reconozcan al asegurado por las diferentes secuelas, debe considerarse limitativa siendo necesaria la aceptación del tomador para su aplicación.



La sentencia de la Audiencia Provincial de Barcelona, sec. 14ª, de 4 de septiembre de 2018, nº 450/2018, rec. 1164/2016, determina que la cuantificación de la indemnización por incapacidad permanente en función de los puntos que conforme al baremo de accidentes de tráfico se reconozcan al asegurado por las diferentes secuelas, debe considerarse limitativa siendo necesaria la aceptación del tomador para su aplicación.

La determinación de la indemnización por incapacidad permanente mediante un porcentaje sobre el capital garantizado en función del grado de invalidez permanente y secuelas sufridas por el asegurado, expresado en una tabla contenida en la condiciones generales, en contradicción con las condiciones particulares, en las que únicamente figura una cifra fija, como importe de la indemnización por tal concepto, supone una cláusula limitativa, que requiere para su validez los requisitos del art. 3 LCS”.

A) ANTECEDENTES DE HECHO: Por el demandante se presentó demanda para que la aseguradora demandada fuera condenada al pago de 18.000 euros correspondiente a la prestación por "invalidez permanente" por causa de accidente que se incluía en la póliza de seguro que tenía contratada para su motocicleta por cuanto el INSS le había reconocido la situación de incapacidad permanente total para su trabajo habitual de albañil, contestando la compañía demandada que la cuantía de dicha cobertura venía modulada en las condiciones generales y conforme a ellas le correspondía tan solo 3.060 euros, luego ampliada hasta 9.000 euros.

La sentencia de primera instancia estimó en su integridad la demanda presentada por cuanto en las condiciones particulares del contrato la 'invalidez permanente' no se contemplaba ninguna graduación de la cuantía asociada a dicha cobertura y si bien en las condiciones generales se establecía un pago de la suma asegurada "en función del grado de invalidez permanente determinado dentro del periodo de 2 años siguientes a la fecha del evento del accidente y como consecuencia del mismo", consideró que dichas condiciones generales no se habían aportado a la Litis y no constaba que hubieran sido suscritas por el asegurado y, por tanto, no estaba probado su conocimiento y aceptación por el asegurado. Y señalaba que, en todo caso, era una condición limitativa que, conforme al art. 3 LCS, requería para ser oponible al asegurado que viniera destacada en el contrato y expresamente aceptada por el asegurado y tampoco era el caso.

La anterior sentencia es recurrida en apelación por la compañía aseguradora REALE alegando para ello un claro error en la valoración de las pruebas y una defectuosa aplicación de los preceptos jurídicos correspondientes pues había acompañado con su escrito de contestación las condiciones particulares y generales de la póliza y no fueron impugnadas por el actor en claro síntoma de su aceptación. Y si conforme al art. 1 LCS debía indemnizar el daño producido a su asegurado "dentro de los limites pactados" y la cantidad de 18.000 euros era la cantidad máxima prevista para el supuesto de "incapacidad permanente BAREMO", es evidente que para conocer la concreta prestación que le correspondía había que acudir a las condiciones generales que claramente especifican que el importe está en función del grado de invalidez de la Tabla VI del Baremo y, en el caso de autos y conforme al informe pericial de UVAME (doc. 3), le correspondía tan solo un porcentaje del 50%, señalando que esta es una clausula delimitadora y no limitativa de los derechos del asegurado como erróneamente señala la sentencia apelada, pues tiene como objeto delimitar el objeto del contrato.

B) LA INVALIDEZ PERMANENTE:

1º) La sentencia del TS núm. 233/2007 de 1 marzo declaraba que si bien "los grados de incapacidad previstos en la legislación social no vinculan en la resolución de las controversias civiles, ello no obsta a que pueda traerse los mismos a colación para poder delimitar cuales son los contornos ordinarios del derecho del asegurado."

El artículo 194 del Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre , por el que se aprueba el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social, distingue cuatro grados de incapacidad permanente: la incapacidad permanente parcial, la incapacidad permanente total, la incapacidad permanente absoluta y la gran invalidez .

El artículo 12 de la Orden de 15 de abril de 1969, por la que se establecen normas para la aplicación y desarrollo de las Prestaciones por Invalidez en el Régimen General de la Seguridad Social, se definen los grados de incapacidad permanente absoluta y de gran invalidez en los siguientes términos: 1. Se entenderá por incapacidad permanente parcial para la profesión habitual la que, sin alcanzar el grado de total, ocasione al trabajador una disminución no inferior al 33 por 100 en su rendimiento normal para dicha profesión, sin impedirle la realización de las tareas fundamentales de la misma. 2. Se entenderá por incapacidad permanente total para la profesión habitual la que inhabilite al trabajador para la realización de todas o de las fundamentales tareas de dicha profesión, aunque pueda dedicarse a otra distinta. 3. Se entenderá por incapacidad permanente absoluta para todo trabajo la que inhabilite por completo al trabajador para toda profesión u oficio. 4. Se entenderá porg ran invalidez la situación del trabajador afectado de incapacidad permanente absoluta y que, por consecuencia de pérdidas anatómicas o funcionales, necesite la asistencia de otra persona para realizar los actos más esenciales de la vida, tales como vestirse, desplazarse, comer o análogos».

2º) Planteamiento. La cuestión que se plantea en autos es si la cláusula de las condiciones generales que permite determinar la indemnización correspondiente a la garantía de 'invalidez permanente' contratada es delimitadora del riesgo o limitativa de derechos del asegurado cuando en la condición particular correspondiente nada se especifica al respecto.

En efecto, consta que cuando se relacionan en las condiciones particulares de la póliza las coberturas contratadas, la de autos se describe como "INVALIDEZ PERMANENTE BAREMO" y viene asociada a una indemnización de 18.000 euros sin ninguna otra especificación o añadido.

Por el contrario, son las condiciones generales de la póliza que desarrollan esta garantía las que modulan su alcance al establecer literalmente lo siguiente:

"Se pagará la proporción del CAPITAL ASEGURADO en función del grado de invalidez permanente determinado dentro del periodo de los 2 años siguientes a la fecha de ocurrencia del accidente y como consecuencia del mismo.

El cálculo del grado de invalidez se basa en el certificado médico en el que consta la invalidez resultante y de acuerdo con él, REALE determinará el grado de invalidez correspondiente aplicando la Tabla VI. Clasificación y valoración de las secuelas del BAREMO contenido en el "Sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación" Anexo al texto refundido de la ley sobre Responsabilidad Civil y Seguro en la Circulación de Vehículos de Motor o la que la complemente o la sustituya y esté en vigor en ese momento, salvo en lo relativo al "Capítulo especial - Perjuicio estético".

A continuación, se recogen diversas "normas de aplicación del baremo" como son las que "no se indemnizará ningún perjuicio estético"; que el sistema de puntuación "será el mismo que se establece en el mencionado Anexo para el cálculo de los puntos correspondientes para la Tabla VI"; que no se considerarán secuelas "aquellos procesos que tengan curación a corto/medio plazo"; que la puntuación de una o varias secuelas correspondientes a una articulación, miembro aparato o sistema "nunca podrá(n) superar a la que corresponda por pérdida total, anatómica y/o funcional de esta articulación, miembro, aparato o sistema";que las secuelas preexistentes se puntuarán por la "la diferencia entre el de la a invalidez preexistente y el que resulte después del siniestro" y que la puntuación de todas las secuelas "en ningún caso podrá sobrepasar los 100 puntos".

Y finalmente se establece que "para establecer la INDEMNIZACION A PERCIBIR se establece que cada punto obtenido por este sistema se corresponde a un 1% por lo que el porcentaje a indemnizar del CAPITAL ASEGURADO para esta garantía se corresponderá con los puntos obtenidos transformados en porcentaje, o pudiendo en ningún caso sobrepasar el 100% del CAPITAL ASEGURADO indicado en esta garantía".

3º) Condiciones delimitadoras vs limitativas: La STS núm. 543/2016, de 14 de septiembre declaró que "1.- Desde un punto de vista teórico, la distinción entre cláusulas de delimitación de cobertura y cláusulas limitativas parece, a primera vista, sencilla, de manera que las primeras concretan el objeto del contrato y fijan los riesgos que, en caso de producirse, hacen surgir en el asegurado el derecho a la prestación por constituir el objeto del seguro. Mientras que las cláusulas limitativas restringen, condicionan o modifican el derecho del asegurado a la indemnización o a la prestación garantizada en el contrato, una vez que el riesgo objeto del seguro se ha producido.

No obstante, como expresa la sentencia del TS núm. 715/2013, de 25 de noviembre, en la práctica, no siempre han sido pacíficos los perfiles que presentan las cláusulas delimitadoras del riesgo y las limitativas de los derechos del asegurado. Las fronteras entre ambas no son claras, e incluso hay supuestos en que las cláusulas que delimitan sorprendentemente el riesgo se asimilan a las limitativas de los derechos del asegurado.

La sentencia del TS nº 853/2006, de 11 de septiembre, sienta una doctrina, recogida posteriormente en otras muchas resoluciones de esta Sala (...) según la cual son estipulaciones delimitadoras del riesgo aquellas que tienen por finalidad delimitar el objeto del contrato, de modo que concretan: (i) qué riesgos constituyen dicho objeto; (ii) en qué cuantía; (iii) durante qué plazo; y (iv) en que ámbito temporal.
Otras sentencias posteriores (...) entienden que debe incluirse en esta categoría la cobertura de un riesgo, los límites indemnizatorios y la cuantía asegurada. Se trata pues (...) de individualizar el riesgo y de establecer su base objetiva, eliminar ambigüedades y concretar la naturaleza del riesgo en coherencia con el objeto del contrato o con arreglo al uso establecido, siempre que no delimiten el riesgo en forma contradictoria con las condiciones particulares del contrato o de manera infrecuente o inusual (cláusulas sorprendentes)(...)-

Por su parte, las cláusulas limitativas de derechos se dirigen a condicionar o modificar el derecho del asegurado y por tanto la indemnización , cuando el riesgo objeto del seguro se hubiere producido. Deben cumplir los requisitos formales previstos en el art. 3 LCS, de manera que deben ser destacadas de un modo especial y han de ser expresamente aceptadas por escrito; formalidades que resultan esenciales para comprobar que el asegurado tuvo un exacto conocimiento del riesgo cubierto (sentencias TS nº  268/2011, de 20 de abril; y nº 516/2009, de 15 de julio).

La jurisprudencia ha determinado, de forma práctica, el concepto de cláusula limitativa, referenciándolo al contenido natural del contrato, derivado, entre otros elementos, de las cláusulas identificadas por su carácter definidor, de las cláusulas particulares del contrato y del alcance típico o usual que corresponde a su objeto con arreglo a lo dispuesto en la ley o en la práctica aseguradora( sentencia núm. 273/2016, de 22 de abril). El principio de transparencia, fundamento del régimen especial de las cláusulas limitativas, opera con especial intensidad respecto de las cláusulas introductorias o particulares».

4º) Jurisprudencia sobre la Invalidez Permanente: En materia de seguro de accidentes y más concretamente en relación a la cobertura de la 'invalidez permanente' existen ya varios pronunciamientos jurisprudenciales que abordan la problemática suscitada en autos en el sentido de considerar limitativas las condiciones generales que determina la indemnización por incapacidad permanente procedente cuando entran en contradicción con las condiciones particulares. Y de entre ellas podemos destacar la ya citada STS núm. 543/2016 de 14 de septiembre:

"la jurisprudencia ha establecido que en el seguro voluntario de accidentes, cualquier restricción mediante cláusulas que determinen las causas o circunstancias del accidente o las modalidades de invalidez, por las que queda excluida o limitada la cobertura, supondría una cláusula limitativa de derechos del asegurado (...) la sentencia núm. 676/2008, de 15 de julio (...) trató específicamente el problema de la calificación de la cláusula que suponía una restricción de la suma a indemnizar en caso de invalidez permanente, y concluyó (...) que la restricción de la suma con la que procede indemnizar los supuestos de invalidez permanente distinguiendo o excluyendo distintos supuestos según la gravedad de las lesiones sufridas implica, desde esta perspectiva, una limitación de los derechos del asegurado si en las condiciones particulares se estableció una suma única por invalidez permanente total, dado que el concepto de invalidez permanente, puesto en relación con el de incapacidad permanente total en el orden laboral, supone la falta de aptitud para el desempeño de las funciones propias del trabajo habitual, y ésta puede producirse tanto por una lesión muy grave como por otra menos importante (además de las que cita la parte recurrente, STS 13 de mayo de 2008, rec. 260/2001).

En consecuencia, la determinación de la indemnización por incapacidad permanente mediante un porcentaje sobre el capital garantizado en función del grado de invalidez permanente y secuelas sufridas por el asegurado, expresado en una tabla contenida en la condiciones generales, en contradicción con las condiciones particulares, en las que únicamente figura una cifra fija (en este caso, 30.050 €), como importe de la indemnización por tal concepto, supone una cláusula limitativa, que requiere para su validez los requisitos del art. 3 LCS”.

5º) Decisión del Tribunal: Pues bien, en aplicación de la doctrina expuesta, este Tribunal considera que la determinación de la indemnización por 'invalidez permanente' en función del número de puntos que, conforme a la Tabla VI del Baremo para accidentes de tráfico, se reconozcan al asegurado por las diferentes secuelas funcionales debe ser considerada limitativa de los derechos del asegurado y, por consiguiente, la sentencia de primera instancia debe ser plenamente confirmada.

En efecto, aun cuando sea cierto que el concepto de 'invalidez permanente' aglutina diversas modalidades (la parcial, la total, la absoluta y la gran invalidez) y aparentemente las estipulaciones tendentes a determinar cómo se indemniza cada una de ellas podrían considerarse delimitadoras del objeto del contrato, la condición particular que nos ocupa al asociar la 'incapacidad permanente baremo' con la prestación de 18.000 euros genera confusión en el asegurado que, razonablemente, puede considerarse beneficiario de la totalidad de dicha suma cuando tiene administrativamente reconocida una situación de incapacidad total.

Si en las condiciones particulares se especificara que dicha cantidad está en función de la modalidad reconocida o en función de la puntuación que se reconozcan a las secuelas sufridas, inclusive con la consabida fórmula del "hasta 18.000 euros", podría aceptarse su condición de cláusula delimitadora pero tal y como viene redactada, debe ser considerada una condición limitativa o, más propiamente, una condición delimitadora sorprendente merecedora de igual tratamiento.


www.indemnizacionglobal.com



No hay comentarios: