domingo, 28 de octubre de 2018

Condena a la entidad aseguradora a abonar a la empresa gestora que prestó el servicio médico privado la correspondiente indemnización, conforme a las tarifas privadas, al ser un paciente privado al amparo del seguro médico que tenía



A) La sentencia de la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo, de 11 de abril de 2018 2018, nº 209/2018, rec. 2942/2015, condena a la entidad aseguradora a abonar a la empresa gestora que prestó el servicio médico privado la correspondiente indemnización. La cantidad a abonar no se corresponde con las tarifas públicas de prestación del servicio en la sanidad pública. El paciente no acudió al hospital como usuario de la red pública de la seguridad social, sino como un paciente privado al amparo del seguro médico que tenía.

B) HECHOS: Entre el 29 de agosto y el 6 de septiembre de 2010, se prestaron servicios médicos al paciente Lucio, de nacionalidad holandesa, en el hospital de Denia, gestionado por la empresa Gestitursa Levante S.L. (en adelante, Gestitursa). Tales servicios dieron lugar a una factura por importe de 43.428,15 euros.

El Sr. Lucio tenía concertado en esas fechas un seguro privado con la compañía holandesa de seguros médicos Menzis, representada en España por ANWB Real Touring Club de los Países Bajos (en adelante, ANWB). Gestitursa formuló una demanda contra ANWB, en la que solicitaba que se la condenara al pago de 19.718,13 euros (diferencia entre el total facturado y la cantidad abonada extrajudicialmente por la demandada, 21.149,34 euros), más sus intereses legales.

La compañía de seguros se opuso, al considerar que su cobertura era de carácter público, equivalente a la del sistema sanitario holandés, por lo que únicamente debía abonar el precio correspondiente a las tarifas públicas, que coincide con la suma pagada extrajudicialmente. 


C) MOTIVOS DEL RECURSO: Se aduce la infracción de los arts. 14 y 19 del Reglamento (CE) 883/2004, del Parlamento Europeo y del Consejo, de 29 de abril de 2004, sobre la coordinación de los sistemas de seguridad social.

En su desarrollo, se dice, resumidamente, que el paciente cuyos gastos de atención médica se reclaman era privado (en el sentido de no acogido a un sistema de cobertura pública o seguridad social), ya que no se aportó al hospital la tarjeta sanitaria europea (TSE), sino una póliza de seguro de asistencia sanitaria concertada con una compañía de seguros. Por lo que resulta aplicable el art. 83 de la Ley General de Sanidad, que permite a los organismos públicos sanitarios la reclamación de los gastos de asistencia a un paciente a los terceros obligados al pago, en este caso, la compañía de seguros.

Igualmente, se alega infracción del art. 35 del Reglamento (CE) 883/2004, del Parlamento Europeo y del Consejo, de 29 de abril de 2004, sobre la coordinación de los sistemas de seguridad social, y de los arts. 5 y 25 del Reglamento (CE) 987/2009, del Parlamento Europeo y del Consejo, de 16 de septiembre de 2009, por el que se adoptan las normas de aplicación del Reglamento 883/2004. Porque la sentencia recurrida no ha tenido en cuenta que no se acreditó la cobertura del paciente con cargo a la sanidad pública, ya que ni se aportó la tarjeta sanitaria europea (TSE) ni se solicitó el certificado provisional sustitutorio.

D) La coexistencia de cobertura sanitaria pública de los ciudadanos del Espacio Económico Europeo y Suiza en el extranjero con la posibilidad de cobertura privada a través de seguros de salud.

1º) La Unión Europea establece una serie de normas comunes que protegen los derechos de seguridad social (inclusive la asistencia sanitaria) de sus ciudadanos cuando se desplazan por el Espacio Económico Europeo (los veintiocho países miembros de la UE más Islandia, Liechtenstein y Noruega) y Suiza. Las normas sobre coordinación de la seguridad social no reemplazan a los regímenes nacionales por un régimen europeo único, sino que cada país decide según su legislación nacional quién está asegurado, qué prestaciones percibe y qué requisitos debe cumplir. Estas normas que, en lo que ahora importa, protegen a los nacionales de los países indicados que estén o hayan estado asegurados en uno de ellos, se rigen por los siguientes principios: (i) Sólo se puede estar cubierto por la normativa de un país a la vez, de modo que sólo se cotiza en un país. (ii) Cada asegurado tiene los mismos derechos y obligaciones que los nacionales del país donde esté cubierto: principio de igualdad de trato o no discriminación. (iii) Cuando se solicita una prestación, deben contabilizarse, en su caso, los periodos anteriores de seguro, trabajo o residencia en otros países. (iv) En general, si se tiene derecho a una prestación en metálico en un país, puede seguir percibiéndose, aunque se resida en otro: principio de exportabilidad.

En las fechas en que se prestaron los servicios sanitarios cuyo cobro se pretende regía el Reglamento (CE) n° 883/2004 del Parlamento Europeo (EDL 2004/44997) y del Consejo, de 29 de abril de 2004, sobre la coordinación de los sistemas de seguridad social, y el Reglamento (CE) nº 987/2009 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 16 de septiembre de 2009, por el que se adoptan las normas de aplicación del Reglamento (CE) no 883/2004. Pero debe tenerse en cuenta que tales Reglamentos no sustituyen a los sistemas nacionales por un sistema único europeo.

3º) Los Reglamentos reconocen las denominadas prestaciones de enfermedad en especie, que incluyen la asistencia sanitaria, los tratamientos médicos, los medicamentos y hospitalizaciones, algunas prestaciones para personas dependientes, así como pagos directos destinados a reembolsar sus gastos. Tales prestaciones se conceden de acuerdo con la legislación del país en el que reside o se encuentra temporalmente el paciente, como si estuviera asegurado en ese país.

Para garantizar estos derechos, se expide a los ciudadanos europeos que se desplazan dentro del Espacio Económico Europeo (es decir, la Unión Europea, Noruega, Islandia y Liechtenstein) y Suiza, por motivos privados, profesionales o de estudios, un documento denominado tarjeta sanitaria europea (TSE), con la finalidad de simplificar el procedimiento en caso de necesitarse asistencia sanitaria durante una estancia temporal en uno de estos países. Todos los Estados miembros deben emitir y distribuir la TSE en su territorio.

4º) En el caso de los Países Bajos, sus nacionales y residentes están obligados por ley (Ley del Seguro de Asistencia Sanitaria de 2005, que entró en vigor el 1 de enero de 2006) a contratar un seguro de salud básico con alguna de las compañías de seguros privadas que están autorizadas por los poderes públicos. Según la propia Ley del Seguro de Asistencia Sanitaria, esta supervisión pública no priva a las compañías de seguros de su carácter privado, ni obsta a que las pólizas de seguro médico sean contratos de derecho privado. No obstante, el aseguramiento obligatorio da derecho a la obtención de la TSE.

5º) Junto a la cobertura por un régimen sanitario público, debe tenerse en cuenta que un extranjero puede estar cubierto por una póliza de seguro de asistencia sanitaria, obligatorio o voluntario, como sucedió en este caso, en que el Sr. Lucio fue atendido en función de un seguro de viaje. Es decir, el título en que basó la prestación sanitaria que se le prestó no fue la TSE, sino el seguro de viaje. En cuyo supuesto, y dado que los servicios se prestaron en España, se aplica la legislación española, por lo que debe tenerse en cuenta lo dispuesto en el art. 83 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, conforme al cual:

a) Los ingresos procedentes de la asistencia sanitaria en los supuestos de seguros obligatorios especiales y en todos aquellos supuestos, asegurados o no, en que aparezca un tercero obligado al pago, tendrán la condición de ingresos propios del Servicio de Salud correspondiente. Los gastos inherentes a la prestación de tales servicios no se financiarán con los ingresos de la Seguridad Social. En ningún caso estos ingresos podrán revertir en aquellos que intervinieron en la atención a estos pacientes.

b) A estos efectos, las Administraciones Públicas que hubieran atendido sanitariamente a los usuarios en tales supuestos tendrán derecho a reclamar del tercero responsable el coste de los servicios prestados.

Previsión legal que, en caso de existencia de un seguro de asistencia sanitaria, ha de ser puesta en relación con el art. 105 de la Ley de Contrato de Seguro, que establece que: “Cuando el riesgo asegurado sea la enfermedad, el asegurador podrá obligarse, dentro de los límites de la póliza, en caso de siniestro, al pago de ciertas sumas y de los gastos de asistencia médica y farmacéutica. Si el asegurador asume directamente la prestación de los servicios médicos y quirúrgicos, la realización de tales servicios se efectuará dentro de los límites y condiciones que las disposiciones reglamentarias determinan”.

E) Aplicación al caso de la legislación expuesta:

1º) Según la propia declaración de hechos probados contenida en la sentencia recurrida, el Sr. Lucio no presentó en ningún momento en el hospital la tarjeta sanitaria europea (TSE); no acudió al hospital como usuario de la red pública de la seguridad social, sino como un paciente privado; y desde el primer momento manifestó que tenía una póliza de seguro médico.

2º) En consecuencia, en contra de lo concluido por la Audiencia Provincial, no cabe considerar que el Sr. Lucio recibiera la prestación sanitaria en el ámbito del sistema de cobertura público europeo, sino que, por el contrario, acudió al hospital como paciente privado, amparado por una póliza de seguro sanitario privada y recibió una prestación asistencial de dicha naturaleza, para cuyo cobro, hasta el límite cubierto en la póliza, el hospital tiene las acciones previstas en los arts. 83 de la Ley General de Sanidad y 105 de la Ley de Contrato de Seguro.

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